Prontuário Menopausa - Dra. Ana Luiza

Prontuário de consulta

Formulário - Prontuário menopausa

Nome Completo :

Data de nascimento

Qual a sua idade ?

Qual o motivo da sua consulta ?

Ciclos menstruiais

Sangramentos irregulares?

Cólicas menstruais?

Stress físico ou mental?

Corrimento?

Alterações nas mamas?

Dor pélvica?

Dor abdominal?

Problemas urinários?

Incontinência urinária?

Constipação intestinal?

Diarreia?

Sintomas de menopausa?

Quais ?

Cirurgias?

Quais

Problemas médicos?

Quais

Problemas dentários?

Data

Problemas sexuais?

Quais?

Quais medicamentos você utiliza? (Incluindo vitaminas e suplementos):

Você é alérgica a algum medicamento ou substância?

Quais?

Houve alguma mudança na sua vida pessoal desde a última consulta? (Exemplo: casamento, divórcio, mudança de emprego, cidade, país etc.)

Houve alguma mudança no histórico familiar? Algum familiar adoeceu ou faleceu?

Algum outro assunto que você necessite abordar?

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