Prontuário de retorno da mulher

Formulário - Prontuário de retorno da mulher

Nome Completo :

Data de nascimento

Qual o motivo da sua consulta ?

Quando foi o primeiro dia da sua última menstruação?

Foi uma menstruação normal?

Você utiliza algum método contraceptivo? Qual?

Você está na menopausa?

Ciclos menstruais?

Sangramentos irregulares?

Cólicas menstruais?

Sintomas de menopausa? Quais ?

Corrimento?

Alterações nas mamas?

Dor pélvica?

Dor abdominal?

Problemas urinários?

Incontinência urinária?

Constipação intestinal?

Diarreia?

Stress físico ou mental?

Cirurgias? Quais?

Problemas de saúde? Quais

Problemas dentários? Data.

Problemas sexuais? Quais

Quais medicamentos você utiliza? (Incluindo vitaminas e suplementos):

Você é alérgica a algum medicamento ou substância? Quais?

Houve alguma mudança na sua vida pessoal desde a última consulta? (Exemplo: casamento, divórcio, mudança de emprego, cidade, país etc.)

Houve alguma mudança no histórico familiar? Algum familiar adoeceu ou faleceu?

Algum outro assunto que você necessite abordar?

Você aceitaria receber informações de tratamentos e atualização da Clínica Médica Dra. Ana Luiza por e-mail ou whats app?

Ginecologista na Asa Sul