Ficha clinica da mulher - Dra. Ana Luiza

Ficha Clínica da Mulher

Formulário - (primeira vez) ficha clinica da mulher

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Outras informações

Profissão

Tem convênio?

Informações médicas

Tipo sanguíneo

Peso

Altura

Pressão sanguínea habitual:

Queixa Principal

História Ginecológica

Menarca (idade da primeira menstruação)

DUM (data da última menstruação)

Ciclo menstrual

Dismenorréia (dor na menstruação)

Cistos ovarianos?

Miomas

Endometriose

Adenomiose

TPM (alterações do humor)

Dor de cabeça

Inchaço

Menopausa

Último Colpocitológico

Data (Colpocitológico)

Resultado (Colpocitológico)

Genotipagem DNA HPV

Genotipagem DNA Clamídia

Antecedente de câncer de colo do útero

Antecedente de câncer de endométrio

Antecedente de câncer de ovário

Historial Sexual

Idade da 1ª relação

Libido

Vida sexual ativa ?

Você utiliza algum método contraceptivo?

Se sim, qual?

Antecedentes Obstétricos

Gestações

Partos

Gestação gemelar

Ectópico

Mola

Abortamentos espontâneos

Provocados

Quando foi o ultimo abortamento?

Tipos de partos

Vaginais:

Cesárianas

Fórcipes:

Primeiro parto há:

Último parto há

Filhos:

Filhos vivos:

Pré eclampsia

Diabetes gestacional

Outras intercorrências

Aleitamento (tempo)

Antecedentes Pessoais

Neurológicos:

Cefaleia

Enxaqueca

Enxaqueca com Áurea

Epilepsia

Outras Enfermidades

Qualidade do Sono

Cardiovasculares

Cardiopatia

Hipertensão

Angina

Infarto

Arritmia

Marca passo

Flebite

Trombose venosa

Outras enfermidades

Doenças pulmonares

ASMA:

Pneumonia:

EPOC:

Outras enfermidades:

Endocrinopatia

Hipófise:

Prolactina:

Glicemia elevada?

Diabetes

Hipotireoidismo:

Hipertireoidismo:

Nódulos:

Punção da tiroide:

Qual o resultado?

Doenças da Supra Renal:

Ganha peso facilmente?

Doenças hepáticas gastro intestinais

Hepatite:

Nódulos ou cistos hepáticos:

Cálculos na vesícula:

Pólipos na vesícula:

Gastrite:

Endoscopia:

Biópsia?

Qual o resultado da biópsia?

Colonoscopia:

Biopsia?

Qual o resultado da Biópsia?

Hábito Intestinal

Doenças Renais (Urinárias)

Cistite:

Pielonefrite:

Cálculos Renais:

Incontinência urinária:

Malformações Renais:

Tumores:

Doenças hematológicas

Anemia:

A. Falciforme:

Talassemia:

Leucemia:

Linfoma:

Transfusão de sangue?

Data da transfusão:

Doenças sexualmente transmissíveis

Gonorreia:

Sífilis:

Clamídia:

Herpes:

HPV:

HIV:

Coquetel antiviral:

Fosamprenavir:

Doenças mamárias

Cistos:

Nódulos:

Biópsias das mamas:

Data da biópsia:

Qual o resultado?

Câncer de mama:

Cirurgias anteriores

Cirurgias:

Ano da cirurgia:

Outros antecedentes

Outros Cânceres:

Doenças de pele:

Observações:

Alergias a medicamentos ou substâncias:

Hábitos

Tabagismo:

Etilismo:

Drogas:

Outros hábitos:

Medicamentos atuais

Anti-hipertensivo:

Antibióticos:

Anti-inflamatório:

Tranquilizantes:

Antidepressivo:

Outros medicamentos atuais:

Suplementos e vitaminas em uso (incluir as doses)

Antecedentes familiares

Cardiopatia:

Hipertensão arterial (pressão alta):

Infarto:

AVC ou Trombose cerebral:

Diabetes:

Câncer:

Doenças infecciosas:

Osteoporose ou fraturas na família:

Demências:

Outros Antecedentes familiares: