Ficha clinica da mulher - Dra. Ana Luiza

Ficha Clínica da Mulher

Formulário - (primeira vez) ficha clinica da mulher

DADOS PESSOAIS E PROFISSIONAIS

Data da Consulta:

Nome Completo

Data de nascimento

Idade

CPF

Endereço completo

Endereço

Complemento

Cidade

CEP

Estado

País

E-mail

Instagram:

Estado civil

Profissão/Ocupação

1° Telefone

2° Telefone

Convênio:

Tipo sanguíneo

Peso

Altura

Pressão sanguínea habitual:

MOTIVO DA CONSULTA

O que te trouxe aqui hoje? Qual é sua principal preocupação com sua saúde?

Por que isso está te preocupando hoje especificamente?

Há quanto tempo você vem sentindo isso?

De 0 a 10, quanto esses sintomas estão prejudicando sua qualidade de vida geral?

História Ginecológica

Menarca (idade da primeira menstruação)

DUM (data da última menstruação)

Ciclo menstrual

Dismenorréia (dor na menstruação)

Cistos ovarianos?

Miomas

Endometriose

Adenomiose

TPM (alterações do humor)

Dor de cabeça

Inchaço

Menopausa

Último Colpocitológico

Data (Colpocitológico)

Resultado (Colpocitológico)

Genotipagem DNA HPV

Genotipagem DNA Clamídia

Antecedente de câncer de colo do útero

Antecedente de câncer de endométrio

Antecedente de câncer de ovário

Historial Sexual

Idade da 1ª relação

Libido

Vida sexual ativa ?

Você utiliza algum método contraceptivo?

Se sim, qual?

Antecedentes Obstétricos

Gestações

Partos

Gestação gemelar

Ectópico

Mola

Abortamentos espontâneos

Provocados

Quando foi o ultimo abortamento?

Tipos de partos

Vaginais:

Cesárianas

Fórcipes:

Primeiro parto há:

Último parto há

Filhos:

Filhos vivos:

Pré eclampsia

Diabetes gestacional

Outras intercorrências

Aleitamento (tempo)

Antecedentes Pessoais

Neurológicos:

Cefaleia

Enxaqueca

Enxaqueca com Áurea

Epilepsia

Outras Enfermidades Neurológicas

Qualidade do Sono

Cardiovasculares

Cardiopatia

Hipertensão

Angina

Infarto

Arritmia

Marca passo

Flebite

Trombose venosa

Outras doenças cardiológicas:

Doenças pulmonares

ASMA:

Pneumonia:

EPOC:

Outras doenças pulmonares:

Endocrinopatia

Hipófise:

Prolactina:

Glicemia elevada?

Diabetes

Hipotireoidismo:

Hipertireoidismo:

Nódulos:

Punção da tiroide:

Qual o resultado?

Doenças da Supra Renal:

Ganha peso facilmente?

Doenças hepáticas gastro intestinais

Hepatite:

Nódulos ou cistos hepáticos:

Cálculos na vesícula:

Pólipos na vesícula:

Gastrite:

Endoscopia:

Biópsia?

Qual o resultado da biópsia?

Colonoscopia:

Biopsia?

Qual o resultado da Biópsia?

Hábito Intestinal

Doenças Renais (Urinárias)

Cistite:

Pielonefrite:

Cálculos Renais:

Incontinência urinária:

Malformações Renais:

Tumores:

Doenças hematológicas

Anemia:

A. Falciforme:

Talassemia:

Leucemia:

Linfoma:

Transfusão de sangue?

Data da transfusão:

Doenças sexualmente transmissíveis

Gonorreia:

Sífilis:

Clamídia:

Herpes:

HPV:

HIV:

Coquetel antiviral:

Fosamprenavir:

Doenças mamárias

Cistos:

Nódulos:

Biópsias das mamas:

Data da biópsia:

Qual o resultado?

Câncer de mama:

Cirurgias anteriores

Cirurgias:

Ano da cirurgia:

Outros antecedentes

Outros Cânceres:

Doenças de pele:

Observações:

Alergias a medicamentos ou substâncias:

Hábitos

Tabagismo:

Etilismo:

Drogas:

Outros hábitos:

Medicamentos atuais

Anti-hipertensivo:

Antibióticos:

Anti-inflamatório:

Tranquilizantes:

Antidepressivo:

Outros medicamentos atuais:

Suplementos e vitaminas em uso (incluir as doses)

Antecedentes familiares

Cardiopatia:

Hipertensão arterial (pressão alta):

Infarto:

AVC ou Trombose cerebral:

Diabetes:

Câncer:

Doenças infecciosas:

Osteoporose ou fraturas na família:

Demências:

Outros Antecedentes familiares: